Tổn thương đầu gối

Trong các khớp mang trọng lượng cơ thể chúng ta thì khớp gối là mỏng manh và dễ bị tổn thương nhất. Với cấu trúc cho phép gập và duỗi, nhưng cử động sang bên hay quay rất ít, nên đầu gối dễ dàng bị thương tích bởi những stress (chấn động) từ phía bên hay do vặn xoay.

Những chấn động như vậy thường thấy trong bóng đá, bóng rổ và ở mức độ ít hơn là quần vợt. Như vậy tổn thương đầu gối thường thấy ở những môn thể thao này.

Sử dụng trường diễn khớp gối là một cơ chế khác của tổn thương đầu gối, chính vì vậy mà các vận động viên chạy đường dài thường có vấn đề ở đầu gối.

Đối với các thầy thuốc gia đình, một vài cách tiếp cận chung sẽ hướng dẫn bạn sự chǎm sóc những tổn thương đầu gối. Trước hết, tổn thương đầu gối là một tình thế mà chẩn đoán lâm sàng đặc biệt có giá trị. Bằng sự hiểu biết giải phẫu của đầu gối, bạn có thể đánh giá các tổn thương để xác định cấu trúc nào có thể bị tổn thương. Thứ hai là phần lớn các vấn đề đầu gối có thể được xử trí mà không cần tham khảo ý kiến chuyên gia. Tuy nhiên, thầy thuốc cũng cần biết điều gì phải gửi đi hỏi ý kiến.

Cuối cùng, phục hồi chức nǎng đối với khớp gối đã lành là cực kỳ quan trọng. Vì thế chǎm sóc tốt ngay ban đầu các tổn thương đầu gối, dòi hỏi phải theo dõi cẩn thận và hướng dẫn về phục hồi chức nǎng.

GIảI PHẫU

Mặc dầu chức nǎng thiết yếu của đầu gối là chức nǎng khớp bản lề, nhưng khi duỗi cẳng chân, xương chầy hơi cong ra ngoài một chút và khi gập cẳng chân, xương chầy lại hơi cong vào trong một chút. Điều này được hoàn thành không có tác động của nhóm cơ làm quay vào trong hay quay ra ngoài của cẳng chân, mà do sự gắn bó dây chằng ở trong và xung quanh khớp gối. Ngoài ra, có sự lướt nhẹ về phía trước của xương đùi trên xương chầy trong khi gập.

Đầu dưới xương đùi có 2 ụ tròn, lồi cầu giữa và bên (xem hình 43.1), nó ǎn khớp vào diện lõm nông của đoạn gần xương chầy. Giữa 2 lồi cầu của xương đùi là một khe, nơi xương bánh chè nằm lên trên, tạo nên phần trước của khớp gối. Sụn chêm giữa và bên được gắn vào rìa của đoạn gần xương chầy và hoạt động như các giảm xóc giữa các lồi cầu xương đùi và các mặt khớp xương chầy. Khớp được ổn định bởi các cơ vắt qua và các dây chằng trong và ngoài.

Các cơ giúp ổn định khớp gối

Nhóm cơ tứ đầu gồm 4 cơ: cơ thǎng đùi, cơ rộng giữa, cơ rộng bên, cơ rộng trung gian (xem hình 43.2). ở cuối đoạn xa, chúng hợp lại với nhau tạo nên gân cơ tứ đầu. Gân này liên kết với xương bánh chè và bám tận vào ụ xương chầy, góp phần cho sự ổn định đáng kể khớp trước.

Dây chằng phụ bên: Dây chằng phụ bên đi từ mỏm gò bên xương đùi đến đầu xương mác. Dây chằng này vượt qua đường nối khớp ở mặt sau bên. Nó có thể vào sâu trước gân cơ 2 đầu đùi để bám vào đầu xương mác. Nhận thấy nó dễ nhất khi đầu gối gập 900 và ở tư thế khép.

Dây chằng phụ giữa: Dây chằng này gồm có một phần nông và các sợi sâu, chúng nối mỏm trên lồi cầu giữa xương đùi và mặt giữa xương chầy. Nó thực sự liên kết vào trong bao khớp. Các sợi sâu bám bám dọc bờ xương chầy và phần nông chạy xa hơn để bám vào chỗ loe ra của xương chầy. Phần nông đem lại sự ổn định khi đầu gối gập ở mọi mức độ. Phần sâu của dây chằng góp vào sự ổn định chủ yếu khi khớp duỗi hoàn toàn.

Dây chằng bắt chéo trước: Dây chằng này nổi lên trong vùng liên lồi cầu trước của xương chầy và bám vào mặt giữa sau của mỏm trên lồi cầu bên xương đùi. Nó hạn chế độ chuyển động ra phía trước của xương chầy trong quan hệ với xương đùi.

Dây chàng bắt chéo sau: Dây chằng này xuất hiện từ xương chầy sau. vượt qua gian khớp để bám vào mặt giữa của mỏm trên lồi cầu giữa xương đùi. Nó hạn chế mức độ chuyển động sau của xương chầy trong quan hệ với xương đùi.

Sụn chêm giữa và bên: Những cấu trúc sụn này giúp "định tâm" những lồi cầu xương đùi khi chúng quay trên mâm chầy. Sụn chêm gắn vào mép giữa và bên của xương chầy bởi các dây chằng vành. Sụn chêm bên di động nhiều hơn sụn chêm giữa, nên sụn chêm bên ít bị rách hơn. Các sụn chêm sờ thấy rõ nhất khi đầu gối gập, như thể hiện ở hình

Xương bánh chè: Xương bánh chè là một xương lớn, dẹt, hình (ra như hạt vừng, nằm ở mặt trước khớp gối. Nó nằm ở giữa bao gân chung của các cơ duỗi của đầu gối (nhóm cơ tứ đầu đùi tạo ra bởi cơ thẳng đùi, cơ rộng trung gian, cơ rộng bên và cơ rộng giữa). Xương bánh chè làm ổn định khớp gối, làm tǎng thêm lợi ích cơ học của cơ tứ đầu khi chúng chạy qua khớp gối để bám vào củ xương chầy.

Khi khớp gối duỗi, bình thường xương bánh chè được đẩy dọc lên và gần chính giữa. Sự di động quá mức của xương bánh chè, có thể có, khi cơ tứ đầu không co và phối hợp được một cách thích hợp, ít nhất là so với các cơ khoeo. ở những người như vậy, bánh chè không cưỡi đúng vào rãnh bánh chè . ậu quả dẫn đến "hội chứng kéo xương bánh chè" (xưa kia gọi là nhũn sụn) biểu hiện bằng đau khớp gối và đau nhức xung quanh mặt giữa dưới của xương bánh chè hay mâm chầy gần kề. Đặc điểm là khi đi xuống thang đau sẽ tồi tệ hơn và có thể làm cho xương bánh chè ép mạnh vào khe giữa xương đùi khi đầu gối ở tư thế hơi gấp nhẹ. Những vận động viên chạy có khả nǎng bị chứng này và được gọi là đầu gối của vận động viên chạy, nếu họ không tập luyện để tǎng cường cơ tứ đầu đùi và kéo dài cơ khoeo.

KHáM ĐầU GốI

Nhìn

1- Quan sát bệnh nhân đang đi bộ. Khi có tổn thương cấp tính, chiều dài của sải chân ngắn lại, thời gian mang trọng lượng giảm đi được thể hiện ở bên đau. Nhìn thay đổi này kết hợp với nhau tạo ra dáng đi khập khiễng.

2- Tìm những biểu hiện của teo cơ, đặc biệt của nhóm cơ tứ đầu đùi. Teo cơ gợi ra một vấn đề mạn tính.

3- Tìm chỗ sưng của khớp gối. Nó có thể do tích tụ chất hoạt dịch trong bao hoại dịch hay chất dịch ở trong khớp.

4- Khi đứng các đầu gối bình thường duỗi thẳng. Nếu gấp thường xuyên có thể do co cứng đầu gối, hông hoặc thậm chí cả bàn chân, hay một bệnh lý khác gây đau khi duỗi.

Sờ và thử các chuyển động

Bệnh nhân ngồi, đầu gối gập, kiểm tra các chuyển động. Chú ý khi duỗi cẳng chân đi theo là xương chầy quay ra ngoài. Sự đảo ngược sẽ diễn ra khi cẳng chân gập lại. Thông thường gập được xấp xỉ 135? (từ tư thế duỗi hết mức) và quay vào trong hay quay ra ngoài xấp xỉ 10? . Kiểm tra sự nguyên vẹn của cấu trúc gồm những cấu trúc sau đây:

a) Các dây chằng bắt chéo.

b) Các dây chằng phụ.

c) Các sụn chêm.

Dây chằng bắt chéo trước: Dây chằng này không cho xương chầy chạy ra phía trước so với xương đùi. Khi bệnh nhân ngồi, bạn hãy đặt một tay ở phần sau đầu trên xương chầy, còn tay kia trên xương bánh chè. Thử đẩy phần trên xương chầy ra phía trước để thử sự toàn vẹn của dây chằng bắt chéo trước. Đảo lực bằng đặt một tay lên phần trước của đầu trên xương chầy, tay kia đặt sau đầu dưới xương đùi để thử sự ổn định của dây chằng bắt chéo sau. Nếu phát hiện có độ lỏng lẻo, hãy so sánh với bên đối diện. Cử động bất thường khi thử các dây chằng bắt chéo thường ám chỉ dấu hiệu ngǎn kéo, vì xương chầy di chuyển về phía trước hay phía sau dưới xương đùi tựa như một ngǎn kéo đẩy vào hay kéo ra.

Các cấu trúc khác, chẳng hạn bao khớp và các dây chằng giữa và bên hỗ trợ thêm để phòng ngừa sự bất ổn định trước-sau. Tuy nhiên, không có sự toàn vẹn của dây chằng bắt chéo, sự hỗ trợ thêm này không đủ để giữ sự ổn định của khớp.

Dây chằng phụ giữa (dây chằng bên chầy): Đây là dây chằng của đầu gối thường bị tổn thương nhiều nhất. Khi cẳng chân duỗi thẳng, các cấu trúc phụ giúp sự ổn định của khớp gối rất nhiều, chống lại các chấn đọng làm vẹo đầu gối. Các cấu trúc hỗ trợ thêm là bao khớp và các dây chằng bắt chéo. Anh có thể bỏ sót một tổn thương có ý nghĩa đối với dây chằng phụ giữa nếu anh chỉ thử động tác duỗi hết cỡ. Do đó thử dây chằng này với đầu gối gấp 30? cố định xương đùi bằng đặt một tay vào mặt bên đầu dưới của nó. Tay kia đặt chung quanh cổ chân, đẩy mạnh cẳng chân sang bên (chấn động vẹo đầu gối).

Dây chằng phụ bên (dây chằng bên mác): Để thử dây chằng này, dưa cẳng chân vào phía giữa (chấn động chẹo chân). Tìm những di lệch bất thường, hay trong những trường hợp tổn thương mới, thấy đau ở chỗ dây chằng bị tổn thương. Để giảm sự khó chịu của bệnh nhân, vết thương càng cấp tính bao nhiêu, thì lực tác động càng phải nhẹ nhàng bấy nhiêu. Xin nhắc lại, nếu thấy khớp có vẻ lỏng lẻo, hãy so sánh với bên kia.

Thử tổn thương sụn chêm cấp tính: Điển hình của tổn thương này là dẫn đến mất khả nǎng co hay duỗi khớp gối một cách thảm hại. Sự "khóa lại" cơ học là do sụn chêm chuyển chỗ hay phù nề. Sau giai đoạn cấp tính, "hiện tượng khóa" có thể thỉnh thoảng lại diễn ra.

Khi bệnh nhân ngồi và đầu gối gấp, hãy định khu rõ đường khớp ngay phía bên và giữa đến phần giữa của gân xương bánh chè. Dùng lồi cầu xương đùi giữa làm điểm tựa, quay xương chầy vào trong, trong khi đó sở tay vào đường khớp trước - trên. Có tiếng kêu "pốp" hoặc đau nhức chứng tỏ sụn chêm bên bị tồn thương. Sử dụng lồi cầu xương đùi bên làm điểm tựa, quay xương chầy ra ngoài và ra phía trước, đau hay có tiếng kêu trên đường khớp giữa chứng tỏ tổn thương ở sụn chêm giữa.

Đánh giá dịch tràn khớp: Một lượng lớn dịch tràn ở trong khớp gây ra sưng rõ rệt. Dịch tràn cǎng gây ra đau và làm mất khả nǎng vận động và có thể làm dịu đi nhiều bằng hút khớp để điều trị. Số lượng dịch tràn nhỏ có thể phát hiện bằng gây bập bềnh xương bánh chè. Đầu gối duỗi hoàn toàn, một tay ấp vào bao hoạt dịch trên xương bánh chè ngay trên mũi khớp gối, một ngón tay cái khác ấn mạnh vào xương bánh chè. Nếu xương bánh chè nằm ì trên xương, cảm thấy không có dấu hiệu bập bềnh. Nếu có dịch tràn, nó sẽ nâng xương bánh chè lên và khi đẩy sẽ làm cho nó di chuyển (bập bềnh) xuống các xương.

CHẩN ĐOáN Và Xử TRí

Phân loại tổn thương

Độ 1 : Đau vừa và đau nhức nhối, hơi sưng, không có bất ổn định hoặc bất lực rõ rệt.

Độ 2: Đau và nhức nhối dữ dội hơn, sưng vừa, khó bước đi, không ổn định khớp một phần với bất lực trung bình.

Độ 3: Đau dữ dội, sưng to, bất ổn định nhiều, bất lực hẳn khớp gối.

Nguyên tắc xử trí

Chữa tổn thương khớp gối tùy thuộc vào dự tính mức độ nặng nhẹ của vấn đề và chẩn đoán nghi ngờ. Nếu cơ chế thương tích có thể đưa đến gãy xương và khám thấy có thể gợi ra như vậy hoặc bệnh nhân không thể mang nổi trọng lượng cơ thể, nên chụp X-quang. Nếu có gãy xương, cần phải cố định khớp gối bằng bọt thạch cao hay một cái nẹp (tuỳ theo đặc thù của tổn thương). Nếu bó bột, bột phái đi từ trên cổ chân cho tới tận phần trên của bắp đùi. Bó bột bằng sợi thuỷ tinh, vừa nhẹ lại không thấm nước, nên được ưa thích hơn. Nẹp đầu gối có nhiều cỡ, đi từ dưới bắp chân tới khoảng giữa đùi.

Ngay cả khi X quang không xác định được gãy xương, bất cứ bệnh nhân nào khi phải mang trọng lượng cơ thể mà thấy đau đều phải mang nạng và yêu cầu tới thǎm lại trong vòng 48 giờ. Trong thời gian chờ đợi, bệnh nhân phải chườm lạnh đầu gối và không được mang trọng lượng cơ thể.

Nếu tổn thương ở dây chằng, rách hoàn toàn (tổn thương độ 3) thường phải phẫu thuật, tuy không cần phải làm ngay. Cần phải hỏi ý kiến phẫu thuật viên chỉnh hình trong phạm vi 7 đến 10 ngày của những thương tích như vậy. Những tổn thương cần được điều trị bằng cố định và dần dần hoạt động trở lại. Các tổn thương sụn chêm không lành được, nên hầu hết cần phẫu thuật.

Tuy nhiên các tổn thương độ 2 thường phải bó bột, thường dùng những thanh cố định có thể tháo ra được, thấy có hiệu quả, có thể phòng teo cơ quá mức, tránh phải phục hồi chức nǎng kéo dài. Nẹp đầu gối có đệm, nịt chặt và khóa kéo Velcro là một lựa chọn hợp lý so với bó bột. Cách này giúp cho việc khám lại dễ dàng, chườm đá hay nóng, vận động nhẹ nhàng, và có thể vận động sớm hơn.

Có một chút nguy hiểm khi dành thời gian cho chẩn đoán, thời gian càng lâu thì bệnh nhân càng không thể mang trọng lượng cơ thể với chiếc đầu gối đau. Do đó hầu hết các thương tích đầu gối đều có chỉ định cố định thử và đi nạng.

Vì người ta không thể nói trước chừng bao nhiêu lâu một dây chằng bị tổn thương sẽ trở lại bình thường về mặt giải phẫu cũng như chức nǎng, do đó phải thǎm khám theo dõi thường xuyên. Bảng 43.1 liệt kê những chỉ định chụp X-quang và phải hỏi ý kiến ngay.

Bảng 43.1. Chỉ định chụp X quang và hỏi ý kiến chuyên khoa ngay về soi khớp và có thể phẫu thuật

Xử trí tức thời

Bất kể mức nặng nhẹ của thương tích, mục đích của xử trí tức thời là làm giảm sưng và đau dữ dội. Bǎng ép và chườm đá sớm có thể làm giảm sưng. Nếu quấn bǎng đàn hồi, tốt nhất là có bề rộng 15 cm. Mặc dầu bǎng ép chặt có chỉ định dùng, nhưng nên dặn bệnh nhân theo dõi xem có sưng ở phần dưới cẳng chân không, nếu thấy sưng thì bǎng lại với áp lực giảm đi. Xoa đá lạnh có thể dùng để làm giảm sưng trong 48 giờ đầu sau khi bị thương tích. Người ta khuyên nên xoa nhẹ trên vùng bị thương tích trong 1 5 phút, cứ 4 giờ một lần.

Sau 48 giờ (chờ một chút để phù nề rút xuống), chườm nóng trong 30 phút, 3 đến 4 lần một ngày có thể làm mau lành hơn. Một miếng đệm nóng, chai nước nóng, cái đèn nóng đều có thể dùng được.

Dịu đau rất quan trọng để bệnh nhân dễ chịu. Lúc đầu có thể dùng Acetaminophen đơn độc hoặc với Codeine, nhưng nếu sau 48 giờ vẫn còn cần dùng thuốc giảm đau, có thể nghi có tổn thương nặng hơn. Sau tuần lễ đầu, có thể có ích nếu dùng một thứ thuốc chống viêm không phải gốc steroid để làm giảm viêm và thúc đẩy việc tuân theo chế độ phục hồi chức nǎng.

Phục hồi chức nǎng

Mục đích chính của phục hồi chức nǎng là làm giảm sự mất mát không thể tránh khỏi do không hoạt dộng bắt buộc. Chúng ta không chỉ quan tâm đến sự lành lại của cấu trúc bị tổn thương, mà còn chú ý đến điều kiện của các cơ và dây chằng hỗ trợ khác, cũng như sự khoẻ mạnh của toàn bộ cơ thể.

Sức mạnh của sợi keo, dây chằng và trương lực cơ nói chung, tất cả bị mất đi trong vòng mấy tuần, thậm chí mấy ngày nếu không hoạt động.

Các vận động có thể chia ra 2 loại: tĩnh (hay đẳng trương) và động. Hai loại thiết bị vận động động rất sẵn có là trở kháng biến đổi (ví dụ Nautilus, Universal) và trở kháng biến đổi thích ứng (ví dụ Cybex, Orthotron). Với một người trung bình, các hoạt động đẳng trương là đủ và thiết bị đều có thể có và ứng biến. Đối với vận động viên thể thao, tốc độ và sức mạnh là quan trọng, việc vận động dùng thiết bị đề kháng biến đổi rất có ích lợi. Những bài tập luyện của Không lực Canada đạt tới sự tǎng cường sức khỏe chung cho cơ thể. Những sách mô tả các bài tập luyện trên và các bài tập luyện khác đều có sẵn trong đa số các hiệu sách. Các bài tập vận động đều chia ra các mức độ tuỳ mức sức khỏe của từng cá nhân về mặt thể chất.

Một khi các triệu chứng đã rút xuống, các bài tập vận động kháng cự có thể được bắt đầu. Các vận động này nhằm làm mạnh nhóm cơ tứ đầu đùi và các cơ khoeo. Bệnh nhân ở tư thế ngồi bắt đầu đặt một chân lên một ghế đẩu thấp và đầu gối duỗi khoảng 150? . Rồi duỗi đầu gối dần tới 180? cũng thấy dễ chịu. Cách này tránh được khoảng từ 130? đến 150? là vị trí chấn động tối đa của xương bánh chè, cần hỏi ý kiến chuyên khoa nếu có tiếng rǎng rắc. Mới đầu không có đeo trọng lượng, tiếp tục 10 lần. Dần dần thêm trọng lượng vào cổ chân (có thể dùng các đồng tiền lẻ bỏ trong chiếc tất). Tǎng dần cả trọng lượng và số lần tuỳ thuộc sức khỏe chung và dễ chịu của bệnh nhân. Có thể yêu cầu gập đầu gối lại, nhưng gập nên hạn chế tới 40? .

Vận động viên trở lại các hoạt động thi đấu thể thao khi mà sự an toàn cho phép. Sự tập luyện đơn giản sát cánh nhau mà Montgomery và Steadman mô tả có thể dùng để xác định khi nào họ bắt đầu lại hoạt động thi đấu. Với các bàn chân dạng ra hơi vượt quá chiều rộng của vai, đối tượng nhảy lò cò từ bàn chân nọ sang bàn chân kia trong 10 phút hay tới khi thấy khó chịu. Khi sự vận động này được hoàn thành mà không đau, các hoạt động có thể bắt đầu lại một cách đầy đủ.

Kết Luận

Thương tích đầu gối là nguyên nhân thông thường nhất của sự bất lực trong thể thao. Đầu gối là khớp dễ thương tổn nhất khi mang trọng lượng cơ thể trong khi làm việc cũng như khi chơi. Những thương tích chung mô tả trong chương này rất dễ chẩn đoán và xử trí bởi bác sĩ gia đình. Không có nhiều bác sĩ gia đình chọn làm bác sĩ của đội tuyển nhưng tất cả sẽ phải đánh giá đầu gối và hướng dẫn điều trị các thương tích chung.